Hiperplasia Benigna da Próstata | Área HBP
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Em artigo de revisão publicado em 2023 na revista Prostate International, foram avaliados os diversos tratamentos actualmente disponíveis para o tratamento das queixas causadas pelo aumento benigno da próstata (Hiperplasia Benigna da Próstata, HBP), designadas por LUTS (sintomas do aparelho urinário inferior, do inglês Lower Urinary Tract Symptoms).
Estes sintomas são muito frequentes (a prevalência situa-se entre 10% e 30% nos homens entre os 60 e os 70 anos e é de cerca de 30% nos 80 anos). Os doentes podem apresentar sintomas de vários tipos, conhecidos como de enchimento, de esvaziamento e pós-miccionais. O diagnóstico baseia-se na história clínica e os exames complementares são úteis para avaliar o grau de obstrução, excluir complicações e excluir outros diagnósticos diferenciais. A gravidade da doença pode ser avaliada através de questionários válidos, incluindo o International Prostate Symptom Score (IPSS), que consiste em sete perguntas classificadas numa escala de 0 a 5, e a pontuação total varia de 0 a 35. Com base no somatório da pontuação, os sintomas podem ser classificados como ligeiros (resultado final entre 0 e 7), moderados (entre 8 e 19), ou graves (total entre 29 e 35). Uma pergunta adicional classifica, de 0 a 6, o impacto global na qualidade de vida (IPSS-QoL).
É conhecido que a maior parte dos doentes é (deve ser), actualmente, tratado com medicamentos. Quando este se torna ineficaz, deve ponderar-se a realização de uma das várias técnicas minimamente invasivas ou mesmo de uma cirurgia.
Tratamento Médico
A história natural da HBP mostra que a progressão dos sintomas é muito lenta e as complicações graves são pouco frequentes. Uma estratégia em que nem sequer se utilizam medicamentos chama-se espera vigilante; sugerem-se modificações do estilo de vida que podem ser justificadas e ajudam as pessoas com sintomas ligeiros. A atividade física pode reduzir os sintomas do prostatismo, pelo que a recomendação de exercício regular pode fazer parte desta estratégia de gestão. Os médicos aconselham frequentemente a evitar substâncias irritantes, como o café, alimentos condimentados e álcool.
Para as pessoas com sintomas moderados, os alfa-bloqueantes são a primeira opção de tratamento, reduzindo os sintomas em 30-40% e melhorando o fluxo urinário em 20-25% dos casos. Os efeitos secundários comuns incluem baixa da tensão arterial e alterações da ejaculação.
Outros medicamentos, chamados inibidores da 5-alfa-redutase (5-ARI) podem causar uma redução moderada dos sintomas (de 15 a 30%) e também do tamanho da próstata, reduzindo o risco de “urina presa” (retenção urinária aguda) e a necessidade de cirurgia, mas os efeitos destes medicamentos demoram a estabelecer-se (entre 3 e 6 meses), e são mais eficazes em doentes com próstatas grandes (superiores a 30-40 centímetros cúbicos) que serão sujeitos a tratamentos de longo prazo. Os doentes devem ser alertados para o facto de os efeitos secundários incluírem problemas sexuais (por exemplo, problemas de erecção, problemas de ejaculação e ainda de desejo).
Em doentes com muitas queixas e com próstatas de grandes dimensões, a utilização combinada de alfa-bloqueantes e 5-ARI pode resultar numa melhoria das queixas mais rápida e numa redução das complicações a longo prazo.
Outros medicamentos podem ser considerados na presença de queixas específicas. Por exemplo, os inibidores da fosfodiesterase (PDE-Is), como o tadalafil (úteis em doentes com sintomas persistentes no contexto de disfunção erétil concomitante).
Além disso, os LUTS devidos à HBP podem coexistir com sintomas de urgência, frequência e incontinência devidos a hiperatividade do detrusor – o músculo da parede da bexiga, o que é conhecido como bexiga hiperactiva. Nestes casos, os medicamentos mais indicados são chamados agonistas beta-3 adrenérgicos, como o mirabegron e o vibegron ou os medicamentos anticolinérgicos (como a solifenacina, a darifenacina, a tolterodina ou a oxibutinina).
Os extratos de plantas, chamados agentes fitoterapêuticos, como a Serenoa repens, não conseguiram demonstrar um alívio sintomático em vários ensaios clínicos em comparação com placebo. As sementes de abóbora (Cucurbita pepo) e a ameixa africana (Pygeum africanum), em alguns pequenos ensaios clínicos, apresentaram uma eficácia moderada na redução dos sintomas.
Tratamentos Minimamente Invasivos e Cirúrgicos
A ressecção transuretral da próstata (RTU-P) continua a ser o procedimento cirúrgico de referência, standard, contra o qual os outros são comparados. No entanto, outras alternativas que utilizam laser (como a enucleação a laser, com técnicas chamadas HoLEP e ThuLEP), a enucleação bipolar (chamada BIPLEP) ou a técnica que utiliza um jacto de água (cdesignada por Aquablation) são tratamentos emergentes destinados a reduzir os riscos e as complicações pós-operatórias.
Existem ainda alguns novos procedimentos minimamente invasivos passíveis de ser realizados em ambulatório (ou seja, sem o doente ficar internado) e sob anestesia local ou sedação. Estes estão a ser cada vez mais utilizados, especialmente em doentes com elevado risco cirúrgico devido a doenças que apresentem. Estes procedimentos incluem a terapia térmica com vapor de água (Rezum), o lifting uretral prostático (Urolift), o dispositivo temporário de nitinol implantável (TIND/iTIND) e a termoterapia transuretral com micro-ondas (TUMT). As provas que apoiam a utilização destes tratamentos estão a aumentar, mas subsistem algumas incertezas quanto à magnitude das suas vantagens e desvantagens em comparação com a RTU-P.
As inovações nas tecnologias envolvidas nestes novos procedimentos podem melhorar o seu perfil de eficácia e segurança. Além disso, estão a ser estudados novos dispositivos para aprovação de comercialização. As questões relacionadas com os custos e as preferências dos doentes também ainda não foram elucidadas, pelo que o seu papel evolutivo tem de ser ponderado em relação às considerações supramencionadas.
As cirurgias clássicas para o tratamento da HBP estão as ser cada vez menos utilizadas. Exemplos destas técnicas são a RTU-P e a cirurgia aberta. Quando as técnicas minimamente invasivas acima indicadas não podem ser utilizadas, por exemplo por a próstata ser muito grande, é cada vez mais utilizada a cirurgia laparoscópica (“com furinhos”), ou seja, a cirurgia em que, em lugar da cirurgia aberta, se aborda a próstata através de pequenos orifícios, entre 5 e 10 mm, e, com recurso a instrumentos especiais e a um sistema de vídeo, se realiza uma cirurgia com menor agressividade e muito melhor visualização – por isso, de uma forma mais precisa.
Com todas esta novas possibilidades consegue-se, actualmente, um tratamento personalizado, adaptado a cada doente, às suas características pessoais, às características da sua próstata, à intensidade das suas queixas e às doenças que apresenta, com melhores resultados e menores complicações do que com os tratamentos clássicos, quer os medicamentos mais antigos (menos eficazes e com mais efeitos secundários) e as cirurgias mais agressivas, os únicos tratamentos disponíveis até há relativamente pouco tempo.
Referência:
Franco Juan V.A., Tesolin P., Jung J H.Update on the management of benign prostatic hyperplasia and the role of minimally invasive procedures. Prostate International 11, 1-7. 2023
https://doi.org/10.1016/j.prnil.2023.01.002A doença é benigna.
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