Os objectivos actuais do tratamento da HBP são: tranquilizar o doente, curar a doença (o que nem sempre é possível), eliminar ou atenuar os sintomas e atrasar ou evitar a progressão. A intensidade dos sintomas e sua interferência na qualidade de vida são os parâmetros que definem a necessidade de tratamento. O volume prostático indica-nos habitualmente a terapêutica inicial mais eficaz.
 

Tipos de tratamentos para a Hiperplasia Benigna da Próstata:

Existem diversas formas de tratamento da HBP. Alguns doentes não necessitam de qualquer tratamento e, mesmo sofrendo desta doença, podem ser vigiados regularmente, sem qualquer terapêutica. É o caso dos doentes sem sintomas ou com queixas ligeiras, sem repercussão significativa no seu bem-estar e na sua qualidade de vida. Tal não significa que não se possam sugerir medidas para melhorar os sintomas

Grande parte dos doentes com HBP, no entanto, necessita de tratamento farmacológico. É o caso dos doentes com sintomatologia ligeira, moderada ou mesmo grave, com repercussão na sua qualidade de vida. Neste caso, existem diversas possibilidades terapêuticas, vários medicamentos, com diferentes efeitos e que devem ser adaptados a cada doente e a cada situação clínica.

Como estes tratamentos são geralmente efectuados durante muitos anos, é importante que a taxa de efeitos secundários seja baixa. Deve existir uma relação favorável entre a melhoria do bem-estar e qualidade de vida que induzem e a taxa de efeitos secundários, que deve ser reduzida.

Existem três grandes grupos de medicamentos para tratar a HBP:

• os alfa-bloqueantes (silodosina, tansulosina, alfuzosina),
• os inibidores da 5 alfa-redutase (finasteride e dutasteride)
• a fitoterapia (extratos de plantas como a serenoa repens). 

Outros medicamentos podem ser associados para reduzir algumas das queixas urinárias, nomeadamente o aumento da frequência urinária e a vontade súbita de urinar (os anti-muscarínicos como o trospium e a solifenacina ou o beta 3-agonista mirabegron) ou as micções durante a noite (como a desmopressina). 

Finalmente, alguns doentes com HBP terão de ser operados, ou porque a sintomatologia é muito intensa ou porque existem complicações da doença, sendo necessária uma solução mais rápida e mais eficaz do que a medicação. Nestes casos, existem igualmente diferentes tipos de cirurgia que podem ser mais ou menos adequadas a cada doente e a cada caso. Além da cirurgia, existem diversas outras técnicas (designadas por “minimamente invasivas” e das quais se destaca o laser) que permitem a realização de um tratamento com resultados iguais aos da cirurgia, mas que não provocam alguns dos efeitos secundários e dos riscos que a cirurgia acarreta. Estas técnicas são cada vez mais utilizadas, pelas vantagens que apresentam, em relação às cirurgias “clássicas”.

Medidas não farmacológicas/alteração do estilo de vida

Em casos de doentes com HBP sem quaisquer queixas ou com sintomas ligeiros, nos quais a doença tem uma interferência reduzida na sua qualidade de vida e que não apresentem complicações da mesma, a abordagem mais indicada será a vigilância. 

A HBP não progride da mesma forma em todos os homens, podendo a sintomatologia estabilizar ou mesmo regredir em alguns doentes. Uma atitude expectante pode por isso ser a mais correcta em doentes com uma HBP não complicada e com LUTS ligeiros, que condicionem poucas alterações na sua qualidade de vida.

Quando a probabilidade de progressão da doença for pequena (baixo volume prostático, sintomatologia ligeira, indivíduo mais jovem, fluxo urinário relativamente conservado) esta opção deve ser colocada ao doente. Esta opção não implica a abstinência terapêutica, mas antes o seu diferimento no tempo até que seja julgada conveniente, necessitando de uma monitorização frequente. Ou seja, Vigilância não significa, no entanto, que não devam ser fomentadas e adoptadas medidas que procurem diminuir os sintomas e melhorar o bem-estar dos doentes. Estas medidas, aliás, deverão ser implementadas em todos os doentes com sintomas, porque ajudarão, em qualquer caso, a melhorar as queixas e a qualidade de vida.

A vigilância está indicada, sobretudo, em doentes jovens, com próstatas de pequeno volume, com sintomas ligeiros e com fluxo urinário quase normal. Nestes casos, a probabilidade de progressão da doença é baixa e esta atitude pode ser a mais adequada. Em qualquer momento, se ocorrer um agravamento dos sintomas, poderá ser instituída uma terapêutica (medicamentosa ou não), para alívio dos mesmos. Assim, poderá ser necessária uma “monitorização” regular, adequada ao despiste precoce do agravamento dos sintomas ou do desenvolvimento das por vezes temíveis complicações da HBP não tratada.

Os doentes deverão ser acompanhados e tranquilizados e algumas medidas simples poderão ser sugeridas e instituídas:

• Redução da ingestão de líquidos a partir do fim da tarde ou em situações em que se preveja um acesso difícil a casas de banho; há que ter cuidado, no entanto, em evitar a desidratação ou o agravamento de outras doenças para as quais esta redução vespertina de líquidos possa ser prejudicial, sobretudo em idosos;
   
• Evitar passar muito tempo sem urinar, porque tal pode levar a um grande enchimento e distensão da bexiga; Evitar atitudes que condicionem congestão pélvica: hiperdistensão vesical, permanecer sentado durante longos períodos.
   
• Esvaziar a bexiga regularmente (de 2/2 ou de 3/3 horas, por exemplo) e não tentar reter a urina; urinar quando se sentem as primeiras vontades de urinar;
   
• Evitar permanecer sentado durante longos períodos de tempo;
   
• Evitar alimentos e bebidas que possam desencadear sintomas irritativos ou que sejam diuréticos, como por exemplo o café e as bebidas alcoólicas. Outros alimentos, como os citrinos (laranja, limão, lima), o ananás, comidas muito condimentadas, sobretudo com picantes, o tomate cru, as azeitonas, os morangos, o chocolate ou os frutos secos sobretudo se com condimentos, podem, em alguns doentes, provocar agravamento dos sintomas, pelo que, nesses doentes, a restrição da sua ingestão poderá contribuir para a melhoria das queixas;
   
• Efectuar a compressão da uretra (“espremer” a uretra) no final da micção pode ajudar a evitar o gotejo de urina no final da micção;
   
• Evitar medicamentos que possam contribuir para os sintomas (por exemplo, medicamentos aparentemente não prejudiciais e de uso tão frequente como os descongestionantes nasais podem provocar franco agravamento dos sintomas e mesmo retenção urinária aguda);
   
• Os doentes com obstipação (“prisão de ventre”) podem sofrer um agravamento dos sintomas urinários, pelo que a obstipação deverá ser adequadamente tratada.

Terapêutica médica para a Hiperplasia Benigna da Próstata

Várias estratégias foram desenvolvidas para o tratamento da HBP.

O facto de serem terapêuticas eficazes, seguras e relativamente fáceis de prescrever levou a que o tratamento desta patologia não seja hoje exclusivo do urologista, como o era no passado.

Existem três grandes grupos de medicamentos que podem ser utilizados no tratamento médico da HBP: os extratos de plantas/fitoterapia (inúmeras substâncias foram testadas, sendo a mais utilizada a Serenoa repens), os alfa-bloqueantes (tansulosina, alfuzosina, doxazosina e, a mais recente, silodosina) e os inibidores da 5-alfa redutase (finasterida e dutasterida). Dado tratar-se de uma patologia benigna, geralmente com uma história natural com anos de evolução, faz sentido pensar-se em substâncias que não tenham efeitos secundários significativos, quer no imediato quer a longo prazo (dado que, na maior parte dos casos, serão necessários tratamentos de longa duração, para que os sintomas não se tornem perturbadores do bem-estar e da qualidade de vida e para controlar, na medida do possível, a evolução e eventualmente a progressão da doença. 

Por isso, em muitos casos, o tratamento inicial consiste em fitoterapia, ou seja, em produtos de origem vegetal e que frequentemente são suficientes para reduzir a intensidade dos sintomas e melhorar o bem-estar dos doentes.
 

Fitoterapia

A utilização de agentes fitoterapêuticos na HBP é muito popular em alguns países. Estes produtos são extractos de raízes, sementes, frutos ou outras partes de plantas. A sua composição é complexa, contendo uma grande variedade de compostos: fitosteróides, ácidos gordos, terpenóides e fitoestrogénios. 

Os produtos mais utilizados são a Serenoa repens (fruto do Palmeto), casca de Pygeum africanum e as sementes de abóbora (Cucurbita pepo), mas muitos outros são utilizados (raízes de uma planta da África do Sul designada “Star grass”, pólen de centeio, Urtiga, raízes de Echinacea purpurea, etc). Os mecanismos de acção destes produtos não são conhecidos e nenhum deles foi estudado em profundidade em ensaios clínicos rigorosos, com a excepção da Serenoa repens, com a qual foram efectuados alguns estudos, nomeadamente para perceber o seu modo de funcionamento e o seu grau de eficácia. Daí que muitos médicos tenham alguma dificuldade em prescrever este tipo de terapêutica.

No entanto, muitos doentes acabam por, por sua própria iniciativa, adquirir e realizar tratamento com estes produtos, que são muito populares em farmácias. Por isso se torna tão importante que os profissionais de saúde que interagem com os doentes neste contexto tenham conhecimentos acerca desta doença, tenham percepção das queixas por ela causadas e da sua intensidade para que, de um modo eficaz e seguro, possam aconselhar adequadamente os homens/doentes que com eles contactam e que a eles solicitam orientação no tratamento desta entidade que tanto pode perturbar o bem-estar e qualidade de vida. Para os profissionais de saúde, é igualmente importante que possam recomendar os tratamentos mais adequados, com a confiança e segurança que só os conhecimentos anteriormente referidos podem conferir.
 

Alfa-bloqueantes

Estes medicamentos promovem o relaxamento do músculo liso existente na parte inferior da bexiga (trígono e colo da bexiga), na próstata e em torno da uretra. Consegue-se, deste modo, uma diminuição da resistência ao fluxo urinário, melhorando este e outros sintomas.

Os fármacos mais utilizados actualmente dividem-se em dois tipos, uns mais “uro-selectivos” (isto é, que actuam mais especificamente nas zonas atrás referidas), outros menos “uro-selectivos” (ou seja, que actuam também no músculo liso existente noutros locais do organismo, nomeadamente nos vasos sanguíneos). Destacam-se então dois tipos de fármacos:

• Os bloqueadores selectivos tansulosina (bloqueadores selectivo dos receptores Ia) e silodosina (igualmente um bloqueador selectivo dos receptores Ia, ainda mais potente);
   
• Não selectivos: os actualmente disponíveis são a alfusozina e a doxasozina (a terazosina já não é praticamente utilizada).

A maioria dos doentes apresenta uma melhoria significativa dos sintomas e do fluxo urinário num espaço de tempo relativamente curto. Se ao fim de três a quatro semanas o doente não referir qualquer melhoria, é provável que o fármaco não seja adequado à sua patologia. Se o fármaco for eficaz necessita ser administrado de uma forma continuada.
 

Silodosina

A Silodosina, é o bloqueador alfa com maior urosselectividade, conferindo por isso maior potência e uma superior eficácia. O perfil de efeitos secundários é muito favorável, sendo o medicamento deste grupo que menos causa hipotensão ortostática, um problema frequente (e frequentemente causa de quedas) nos homens das faixas etárias com HBP, geralmente homens de meia-idade ou idade avançada – em que o risco de hipotensão e queda está potenciado pelas patologias co-mórbidas e polimedicação.

As diferenças principais entre os diferentes alfa-bloqueantes situa-se a nível do perfil de tolerância. Os efeitos secundários são habitualmente pouco intensos, raramente obrigando a interromper a terapêutica, e pouco frequentes (4-10%): hipotensão postural, astenia e tonturas (mais na doxazosina), cefaleias, obnubilação, congestão nasal, ejaculação retrógrada (tansulosina).

Embora melhorando a sintomatologia e o fluxo urinário não há, até ao momento, estudos que demonstrem que este grupo de fármacos altere a história natural da doença: a probabilidade de retenção urinária aguda ou de necessidade de cirurgia mantém-se constante. Não modificam o volume prostático e não alteram os valores de PSA.
 

Inibidores da 5-alfa-redutase

Estes medicamentos inibem uma enzima que faz a conversão da testosterona (a hormona masculina) num seu derivado (chamado dihidrotestosterona – DHT), no interior da próstata. Ao inibirem esta enzima, promovem uma diminuição da DHT a nível prostático, e consequentemente, a uma diminuição progressiva do volume prostático que atinge o seu máximo por volta dos seis meses. Esta diminuição pode atingir os 20-30% e acompanha-se de uma diminuição de cerca de 50% do nível sérico de PSA após este mesmo período.

Actuam no componente mecânico da doença, diminuindo o obstáculo que o volume prostático constitui, daí que os melhores resultados sejam obtidos em glândulas com mais de 40cc. Após alguns meses melhoram a sintomatologia e o fluxo urinário, com máximos atingidos aos seis meses.

Estão publicados alguns estudos que demonstram que este tipo de fármacos diminui a probabilidade de retenção urinária aguda e a necessidade de cirurgia.

Os inibidores da 5-alfa-redutase melhoram também a hematúria associada à HBP. Está presentemente em estudo a capacidade deste grupo de fármacos poder prevenir o aparecimento do carcinoma da próstata.

Os efeitos adversos são relativamente frequentes (cerca de 10%), reversíveis com a suspensão do fármaco e relacionados com a esfera sexual: diminuição da líbido, disfunção eréctil, diminuição do volume do ejaculado, ginecomastia.

Os fármacos deste grupo actualmente disponíveis são: finasterida (inibidor selectivo da 5-alfa-redutase do tipo II); dutasterida (inibidor da 5-alfa-redutase do tipo I e II).

As diferenças clínicas entre estes dois fármacos ainda não foram demonstradas, parecendo que a dutasterida pode exercer a sua acção de uma forma mais rápida.
 

Comparação entre os alfa-bloqueantes e inibidores da 5-alfa-redutase
 

Terapêutica de Associação

Como os dois grupos de fármacos Alfa-Bloqueantes e Inibidores da 5-Alfa-Redutase apresentam mecanismos e tempos de acção diferentes parece lógico que a associação dos dois seja benéfica. Em alguns doentes, esta terapêutica de associação pode ser útil. A mesma não é, no entanto, isenta de problemas. As duas principais desvantagens prendem-se com o aumento do risco de efeitos secundários e com o custo do tratamento; ambos aumentam significativamente.

Estão publicados estudos que demonstram que em próstatas volumosas (> 40 cc), a administração concomitante de um alfa-bloqueante e um inibidor da 5-Alfa-Redutase tem uma eficácia superior à sua administração isolada. É particularmente útil fazer esta terapêutica de associação durante os primeiros seis meses; permitindo que o alfa-bloqueante exerça o seu efeito de melhoria sintomática rápida enquanto o 5ARI diminui o volume prostático. Passado este tempo pode fazer-se a tentativa de suspensão do alfa-bloqueante e monitorizar a evolução.

Terapêutica cirúrgica para a Hiperplasia Benigna da Próstata

As indicações para a terapêutica cirurgica são de 2 tipos:

• Indicações relativas para cirurgia
  LUTS com interferência na qualidade de vida e refractários à terapêutica médica ou por insistência expressa do doente de uma atitude mais interventiva.
   
• Indicações absolutas para cirurgia
  Os doentes que apresentam uma destas situações clínicas devem obrigatoriamente ser operados, não existindo outra solução para a resolução do seu caso:
   
  • Retenção urinária aguda recidivante. Ou seja, incapacidade recorrente para urinar, com necessidade de algaliação (“urina presa”). A maioria dos autores defende que a prostatectomia não se deve realizar imediatamente após o episódio agudo. Os riscos cirúrgicos são menores se se esperarem algumas semanas, mantendo o doente algaliado ou não.
     
  • Infecções urinárias (prostatites, cistites, pielonefrites) de repetição.
     
  • Hematúria macroscópica persistente ou recorrente, resistente à terapêutica com inibidores da 5-alfa-redutase.
     
  • Dilatação do aparelho urinário superior com deterioração da função renal (insuficiência renal).
     
  • Litíase (cálculos, vulgo “pedras”) na bexiga
     

Diverticulos vesicais

Os divertículos vesicais volumosos ou sintomáticos estão na transição entre as indicações relativas e absolutas, sendo recomendada a obrigatoriedade de cirurgia por alguns médicos e guidelines internacionais (indicação absoluta, portanto), sendo, para outros, uma indicação relativa para intervenção. Estes divertículos (espécie de “saculações”) da bexiga, podem contribuir para a existência de elevado resíduo pós-miccional (ou seja, urina retida no interior da bexiga, após a micção) e eventualmente para um maior risco de infecções urinárias e cálculos vesicais, pela estase (estagnação) de urina que podem causar.
 

Cirurgia Aberta Clássica

Consiste na remoção do “adenoma” prostático, a parte da próstata que está aumentada e que motiva a obstrução. Realiza-se através de uma incisão infraumbilical mediana. O volume prostático (geralmente superior a 80 cc), a coexistência de litíase vesical volumosa ou divertículos podem ser indicações para este tipo de cirurgia, bem como a impossibilidade de colocar o doente na posição de litotomia, necessária para as técnicas endoscópicas.

Na cirurgia aberta clássica efectua-se uma incisão na pele de pequenas dimensões (geralmente 7 a 10 cm), abaixo do umbigo. Depois de se identificar e isolar a próstata, retira-se a parte da próstata que está aumentada e a provocar a obstrução/compressão da uretra. 

Esta técnica está geralmente reservada para próstatas volumosas (actualmente, para volumes superiores a cerca de 70 ou 80 centímetros cúbicos - cc), quando existem cálculos (pedras) volumosos no interior da bexiga ou ainda divertículos na bexiga. Pode ser ainda a técnica a utilizar quando não é possível colocar o doente na posição necessária à cirurgia por via endoscópica – via que é, em princípio, preferível. 

Cada vez mais, esta via está a ser substituída pro técnicas endoscópicas ou, em casos de próstatas efetivamente muito volumosas, pela cirurgia laparoscópica, que reproduz, com grande benefício, a técnica aberta – nomeadamente em relação à menor agressividade do ato cirúrgico, mais fácil e rápida recuperação, menor morbilidade, entre outras.
 

Cirurgia Endoscópica

A Ressecção transuretral da próstata (RTU-P) é a cirurgia padrão para a HBP. Nesta cirurgia a próstata (o “adenoma”) é removida mas agora por via endoscópica e em pequenos fragmentos, através de electro-cirurgia, com um aparelho próprio (ressectoscópio), que após ser introduzido através da uretra permite a visualização e ressecção da próstata aumentada de volume em pequenos fragmentos, que vão sendo seccionados e retirados, ao mesmo tempo que se procede à coagulação dos vasos da próstata, para controlar a hemorragia.

Uma variante desta técnica é a chamada RTU bipolar, que tem vantagens em relação à técnica clássica, com menor grau de hemorragia, menor tempo de algaliação e consequente menor tempo de internamento. 
 

“Laser” prostático

Actualmente e cada vez mais, as técnicas minimamente invasivas que utilizam os lasers médicos são utilizadas no tratamento eficaz e seguro da HBP. Basicamente, as técnicas de tratamento dividem-se técnicas de vaporização e técnicas de enucleação. 

As técnicas que utilizam a energia laser^* constituem uma das grandes inovações recentes para o tratamento da HBP. 

Existem dois ou três tipos de laser que são utilizados com este fim (no passado foram utilizados outros tipos, mas os resultados não foram tão bons como com as técnicas actuais). Os mais utilizados actualmente são o de KTP (conhecido como “Greenlight”, ou seja, “luz verde”, dada a cor do feixe do laser) e o de Holmium (Holmium:YAG). Outros, como os lasers de “Thulium” ou de diodos, são menos utilizados. 

* Laser:  acrónimo para Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation, ou seja, amplificação de luz pela emissão estimulada de radiação.
 

Técnicas de enucleação

Além do laser, pode ser utilizada a energia bipolar para realizar a enucleação endoscópica da próstata. A tecnologia bipolar permite, igualmente, a coagulação e “selagem” dos vasos, permitindo tratar próstatas de elevado volume por via endoscópica.